Materiaal aanbieding bij REMEDI teller
Este formular en español

Het Materiaal Formulier

Adresgegevens

Uw naam / name: Geslacht / sex: v / f m
Organisatie / organisation:    
Straat / street: Nummer / street number:
Extra adres / extra address information:    
Postcode / postal code: Plaats / town:
Staat / state: Land / country:
Telefoonnummer / Telephone number: Faxnummer / fax number:
Email adres / email address: Home page:

1.

  • Soort materiaal / kind of material:
  • Soort apparaat / kind of instrument:
  • Merk / mark:
  • Bouwjaar / year of construction:
  • Staat van onderhoud / state of maintenance: (zeer goed / very good, goed / good, matig / average, slecht / bad)

2.

  • Reserveonderdelen / parts:
  • Volume:
  • Gewicht / weight:

3.

  • Contactpersoon:
  • Telefoon:
  • Wijze van huidige opslag / present storage:
  • Tijdstip van overdracht / timing of gift:

Wilt U informatie toegestuurd krijgen / would you like to receive more information?

meer informatie / more information
geen info meer / no more informatio

Stichting REMEDI
Postbus 170
2300 AD LEIDEN
giro 42.51.896 t.n.v. Stichting REMEDI
Back to the HOME page of REMEDI
This site is designed and maintained by WebSter.WebSter Valid HTML 4.01! Correct CSS!